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FORMULARE

Angaben zur Mandatierung bei Mitgliedschaft in einer Genossenschaft


Ausfüllhinweise:
Bitte achten Sie darauf, dass die Geldbeträge ohne Komma und jegliche Sonderzeichen angegeben werden (z.B. 2000).
Das Datum muss folgendes Format haben: JJJJ-MM-TT z.B. 2014-04-08.


Name(n):

Anschrift:

Telefon:

E-Mail:



Firmenbezeichnung der Genossenschaft:

Wann? (Datum des Beitritts):
(Bitte die Form und Sonderzeichen beachten: JJJJ-MM-TT z.B.2014-04-08)



(Wann? Wo? Durch wen ? - oder eigene Initiative?)



Aufklärung über mögliche Verlustrisiken:
JaNeinKeine Angabe

Schilderung der Vermittlung:

(in € z.B. 2000)

Ggf. hiervon Abschlussgebühr/Grundentgelt o.ä. (in € z.B. 2000) An wen gezahlt ?


Erklärt

Wann erklärt? (Bitte die Form und Sonderzeichen beachten: JJJJ-MM-TT z.B.2014-04-08)

Reaktion der Genossenschaft:


Einladungen stets erhalten? JaNeinKeine Angabe

In welchen Jahren nicht (mehr)?


Mitteilung der Genossenschaft liegt vor? JaNeinKeine Angabe

Höhe des Auseinandersetzungsguthabens? (in € z.B. 2000)

Auszahlung konkret angekündigt? JaNeinJa, aber nur in Raten

Auszahlungen erfolgt?JaNeinKeine Angabe

Wie hoch war die Auszahlung? (in € z.B. 2000) (ggf. Übersicht beifügen)


JaNeinKeine Angabe

Wie hoch ist, oder war die Forderung? (in € z.B. 2000)

Inkassobüro von Genossenschaft beauftragt? JaNein


JaNeinFrüherKeine Angabe

Bis wann war die Rechtsschutzversicherung : (Bitte die Form und Sonderzeichen beachten: JJJJ-MM-TT z.B.2014-04-08)
Welche Allgemeinen Rechtschutzbedingungen (ARB) gelten (Jahr):

Wann erstmals abgeschlossen: (Bitte die Form und Sonderzeichen beachten: z.B.2013-04-08)

Name der Versicherungsgesellschaft:

Versicherungsnummer:



(in Kopie, gerne auch als pdf-Datei eingescannt per Mail oder per Fax)

Vollständige Beitrittsunterlagen (ggf. einschließlich Vermittlererklärung, Gesprächsnotiz etc.).








Ggf. Kündigung/Widerruf sowie die Antwort der Genossenschaft








Mitteilung des Kontostandes, ggf. Mitteilung des Auseinandersetzungsguthabens
Ggf. Forderungsschreiben der Genossenschaft











Nachweis über erfolgte Einzahlungen, sonstiger Schriftverkehr mit der Genossenschaft; RSV-Police










Ich stimme den Datenschutzbedingungen zu.

Ausfüllhinweise:
Bitte achten Sie darauf, dass die Zahlen ohne Komma und jegliche Sonderzeichen angegeben werden (z.B. 2000).

RECHTSANWALT INGO DETHLOFF
Fachanwalt für Bank- und Kapitalmarktrecht

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